Tema: Transplante de órgãos e tecidos
CARDOSO, Alaércio. Transplantes: aspectos éticos, legais e religiosos. Disponível em <http://www.alaerciocardoso.
TRANSPLANTES: ASPECTOS ÉTICOS. LEGAIS E RELIGIOSOS
Alaércio Cardoso*
1. INTRODUÇÃO
A
preocupação com a saúde e a busca de tratamentos eficazes para a
obtenção da cura sempre foi uma grande preocupação da humanidade, em
todos os tempos A ciência da saúde evoluiu de forma muito rápida,
principalmente na segunda metade do século XX. Ficou mais fácil tratar e
curar muitas doenças que no passado eram consideradas fatais, como as
infecções, por exemplo, graças à descoberta de antibióticos poderosos.
Porém quando a doença atinge um órgão humano vital e o mesmo deixa de
funcionar, a única possibilidade de cura do paciente passa a ser o
transplante.
Hoje
em dia, se por um lado as técnicas de transplante possibilitam uma
significativa melhora na qualidade de vida do paciente, principalmente
com a descoberta de drogas que inibem a rejeição do organismo ao órgão
transplantado, que considera invasor[1],
por outro lado não há oferta de órgãos suficientes para atender a todos
os pacientes que se encontram na fila de espera, havendo um evidente
desequilíbrio entre a demanda e a oferta, problema que é ainda agravado
pelo fato de que tais pacientes não dispõem de tempo suficiente para
aguardar o transplante, e muitas vezes a morte chega antes da
oportunidade de realizá-lo.
Com
o surgimento de um potencial doador de órgãos, uma série de outros
problemas, de ordem médica, jurídica, ética passam a constituir
obstáculos para o paciente possa ser beneficiado com o transplante.
Quando se trata de transplantes inter vivos as
dificuldades são menores, porque a pessoa doadora tem condições de
manifestar o seu consentimento e acompanhar todas as etapas do
procedimento de remoção e transplante, embora mesmo nesse caso existam
problemas éticos que precisam ser enfrentados. No entanto, as
dificuldades e os questionamentos de ordem ética se avolumam quando se
pretende a realização do transplante a partir de um doador cadáver,
denominada remoção post mortem.
Surgem,
com a morte da pessoa humana, diversos questionamentos éticos, muitos
dos quais solucionados pelo próprio texto legal. A partir de que momento
é possível a remoção dos órgãos ? Como se constata a morte ? O médico
que faz o diagnóstico da morte pode participar da remoção e do
transplante ? A quem pertence o cadáver ? Quem pode autorizar a remoção
dos seus órgãos ? Como se processa a obtenção dessa autorização ? Pode
haver compra dos órgãos de pessoa viva ou falecida ? A gravidade da
doença, a urgência, justifica a desrespeito ao critério da ordem
cronológica, ou seja, a quebra da fila de transplante ? A remoção
rotineira de órgãos de pessoas falecidas se justifica eticamente ?
Os
progressos da ciência em todos os campos, principalmente na área
médica, ao tempo em que proporciona ao indivíduo uma série de
benefícios, também lhe retira uma significativa parcela de sua liberdade
individual, o que torna necessário a imposição de limites, papel que
cabe, em parte, à conduta ética dos profissionais envolvidos no
processo. Surgiu, dessa forma, um novo ramo do conhecimento humano, que é
abioética, que “consiste
no estudo sistemático da conduta humana no âmbito das ciências da vida e
da saúde, enquanto essa conduta é examinada à luz de valores e
princípios morais” (JUNGES 1999, p. 15).
A
proposta do presente trabalho é abordar essas e outras questões,
relacionadas com a ética nos transplantes. Porém, antes de adentrarmos
propriamente ao tema, para uma melhor compreensão, é necessária a
fixação de alguns conceitos.
2. CONCEITO DE TRANSPLANTES E SUJEITOS
A matéria relativa aos transplantes de órgãos é regulada pela Lei Federal n.º 9.434, de 04 de fevereiro de 1997.
O
termo transplante é empregado pela lei que regula a matéria, no sentido
de retirada ou remoção de órgãos, tecidos ou partes do corpo de um ser
humano, vivo ou morto (doador), para aproveitamento, com finalidade
terapêutica, no mesmo ou em outros indivíduos da mesma espécie
(receptor).O sujeito ativo ou doador: é o indivíduo que consente na retirada de órgãos, tecidos ou partes de seu corpo, para fins de transplantes.
O Sujeito passivo ou receptor: é o indivíduo que recebe tecidos, órgãos ou partes do corpo humano. É a pessoa que se busca favorecer com a liberalidade, com a intenção de salvar ou melhorar a sua condição de vida.
O Sujeito interveniente: é o médico e sua equipe. Pela Lei nº 9.434/97, a realização de transplantes somente poderá ser realizada por estabelecimentos de saúde, e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante, previamente autorizadas pelo órgão de gestão nacional do Sistema Único de Saúde[2].
Órgão é definido como sendo “cada uma das partes de um organismo animal ou vegetal, que exerce uma função definida” (PACIORNIK, 1978, p. 402). A lei inglesa sobre transplante (Human Organ Transplants Act 1989) define órgão como sendo qualquer parte do corpo humano, que consiste num conjunto estruturado de tecidos, os quais, se removidos na totalidade, não podem ser reconstituídos pelo corpo (CARDOSO, 2002, p.115).
Por tecido se deve entender o “grupo de células e seus derivados, especializadas no mesmo sentido e associadas, com o fim de realizarem uma ou mais funções específicas” (PACIORNIK, 1978, p. 504). São exemplos, o tecido epitelial, sangüíneo, muscular, nervoso, etc.
Fica, assim, concluída a fixação da etimologia da expressão transplante, bem como uma breve explicação dos significados dos termos órgão e tecido, permitindo, dessa forma, uma melhor compreensão do tema objeto do estudo.
3. TRANSPLANTES INTER VIVOS E POST MORTEM - ESPÉCIES
A
Lei de Transplantes disciplina a remoção e transplante de tecidos,
órgãos e partes do corpo humano de pessoa viva, denominado inter vivos, bem como do corpo de pessoas já falecidas, denominado post mortem.
Do transplante post mortem, trata o artigo 3.º, com a seguinte redação:
Art. 3.º A retirada post mortem de
tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, destinados a transplante ou
tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica,
constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes
de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e
tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.
O artigo 9.º, da Lei de transplantes, prevê a hipótese de remoção e transplante com doador vivo – é o chamado transplante inter vivos:
Art.
9.º É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de
tecidos, órgãos ou partes do próprio corpo vivo para fins de transplante
ou terapêuticos.
A doutrina concebe as seguintes espécies de transplantes: autotransplantes, isotransplantes, homotransplantes e heterotransplantes. Para explicar os significados desses termos, recorre-se aos ensinamentos do Professor ATUALPA P. DOS REIS (1971, p. 367-372):
1)
Autotransplantes – quando o tecido é tomado do próprio animal – é o
exemplo de transplante de pele em queimaduras, quando se retira uma
faixa de pele vitalizada para colocar em lugar da que sofreu queimadura.
2)
Isotransplantes (isogênico e singênico) – quando o tecido transplantado
vem de outro animal da mesma espécie e relacionado geneticamente – é o
exemplo do tecido transplantado entre dois camundongos de inbred strain.
3) Homotransplantes (alogênicos) – quando o tecido vem de outro animal da mesma espécie, porém não relacionado geneticamente.
4) Heterotransplantes (xenogênico) – quando o transplante é realizado entre animais de espécies diferentes.”
No autotransplante, que ocorre quando se transplantam tecidos colhidos do organismo da mesma pessoa, como ocorre nas pontes de safena, não há maiores preocupações do ponto de vista da ética, porque há uma sujeição da parte ao todo. O princípio que norteia essa espécie de transplante é o princípio da totalidade, que pode ser enunciado da seguinte maneira: cada parte do membro, órgão ou função pode ser sacrificado em benefício do corpo, desde que seja útil e benéfico à integralidade do organismo. Basta ao médico tomar o cuidado de obter o consentimento informado do paciente.
Da mesma forma, não oferecem problemas ou objeções de ordem ética, a transplantação heteróloga ou xenotransplantação, em que o doador do tecido ou órgão é de espécie diferente da do receptor, como, por exemplo, a utilização de tecidos e órgãos de animais. Por força de costumes seculares, os animais são colocados a serviço do homem, legitimando-se seu sacrifício, desde que não haja crueldade, com o objetivo de salvar uma vida humana ou melhorar as condições de vida. É claro que deve haver uma fundamentada esperança de sucesso no transplante, não sendo motivado o ato por simples experimentação, além do mais é preciso tomar a precaução de preparar psicologicamente o receptor para que possa conviver com um órgão heterólogo em seu organismo.
Os isotransplantes e os homotransplantes suscitam maiores questionamentos de ordem ética, porque nessas espécies de transplante os tecidos e órgãos, ou partes destes, são retirados ou removidos de indivíduos da mesma espécie, ou seja, o doador e o receptor são pessoas diferentes. No isotransplante doador e receptor apresentam caracteres hereditários, genéticos, idênticos, como, por exemplo, transplante entre gêmeos monovulares ou univitelinos. No homotransplante, doador e receptor apresentam caracteres hereditários, genéticos, diferentes. É o mais comum. Mais adiante, serão abordados os cuidados de ordem ética que essas espécies de transplantes exigem, à luz da Lei nº. 9.434/97 – Lei de Transplantes.
4. OS TRANSPLANTES E AS RELIGIÕES: CIÊNCIA E RELIGIÃO
Nem sempre os progressos científicos na área da medicina são bem recebidos pelas doutrinas religiosas. Os experimentos científicos na área da clonagem, a pesquisa envolvendo embriões humanos, por exemplo, são rejeitados pela maioria das religiões. Há um antigo conflito entre a ciência e a religião, começando pelo fato de que a maioria dos cientistas não acredita em Deus. Pesquisa realizada em 1997 por Edward Larson e Lerry Witham, na revista Nature, revela que cerca de 39% dos cientistas pesquisados crêem em algum deus, 45% não crêem e 15% têm dúvida ou são agnósticos, sendo que os mais novos são os líderes em ceticismo. Mário Eugênio Saturno, pesquisador do INPE, em entrevista ao Instituto Metodista de Ensino Superior, disse acreditar que a religião não é uma detentora de verdades científicas e diz que até o papa vem promovendo, desde 1988, encontro entre cientistas e religiosos para abordar a questão da religião e da ciência. Diz “o campo da religião é o da moral e ética. Tem na fé um propósito para a vida humana. Se não houver uma ética regendo os cientistas, viveremos um caos”. E prossegue: cada um tem sua função e seu espaço a ser preenchido. Cabe à religião questionar os valores humanos e à sociedade escolher qual valor deve seguir. A religião só se torna um problema quando seus seguidores se julgam os donos da verdade e da ética” (SATURNO, 2005).
O
conflito entre a ciência e a religião é antigo. A busca por explicação
científica para fenômenos que a religião sempre explicou através da fé
nunca foi bem aceita pelos religiosos. O cientista Marcelo Gleiser (GLEISER, 1997, p. 39-40) explica
que a questão somente pode ser pacificada a partir do momento em que a
religião passar a se preocupar mais com o mundo espiritual do que com o
mundo natural, enquanto que a ciência deve se preocupar mais com os
questionamentos e as investigações do mundo natural, respeitando, a
ciência e a religião, os espaços que lhes são reservados:
À
medida que um número maior de fenômenos naturais passou a ser
compreendido cientificamente, a religião lenta e forçosamente passou a
se preocupar mais com o mundo espiritual do que com o mundo natural.
Essa “divisão de águas” entre ciência e religião se deu de forma bem
dramática, conforme veremos adiante. Na verdade, esse drama continua a
se desenrolar ainda hoje, devido à aplicação errônea tanto de ciência em
debates teológicos como de religião em debates científicos.
(...)
O
debate entre ciência e religião restringe-se na maior parte das vezes à
discussão de sua mútua compatibilidade: será possível que uma pessoa
possa questionar o mundo cientificamente e ainda assim ser religiosa ?
Acredito que a resposta é um óbvio sim, contanto que seja claro para
essa pessoa que ambas não devem interferir entre si de modo errado, ou
seja, que existem limites tanto para a ciência como para a religião.
Cientistas não devem abusar da ciência, aplicando-a a situações
claramente especulativas, e, apesar disso, sentirem-se justificados em
declarar que resolveram ou que podem resolver questões de natureza
teológica. Teólogos não devem interpretar textos sagrados
cientificamente, porque estes não foram escritos com este objetivo”.
No entanto, hoje em dia, quase todas as religiões admitem o transplante de órgãos, tecidos ou partes do corpo humano, para fins de tratamento, porque todas têm em comum os princípios da solidariedade e do amor ao próximo, que caracterizam o ato de doar, deixando ao critério dos seguidores a decisão de serem doadores ou não.[3]
O catolicismo aceita a doação de órgãos, como se pode constatar da mensagem feita pelo Papa João Paulo II aos participantes do XVIII Congresso Internacional de Transplantes, realizado em Roma, em agosto de 2000:
“Os
transplantes são um grande avanço da ciência a serviço do homem e não
são poucas aquelas pessoas que hoje devem suas vidas a um transplante de
órgãos. A técnica de transplantes tem se afirmado progressivamente como
um instrumento válido para atingir o principal objetivo de toda a
Medicina – servir a vida humana. Por essa razão, em minha Carta
Encíclica Evangeliumm Vitae, sugeri que um modo de nutrir a genuína
cultura da vida “é a doação de órgãos, realizada de um modo eticamente
correto, com uma perspectiva de proporcionar a recuperação da saúde, e
até mesmo da vida, a doentes que algumas vezes não têm outra esperança”
(nº 86)”
O islamismo[4] também não rejeita os transplantes, por ser considerada a religião da misericórdia. O islã dá ênfase à salvação de vidas (Alcorão 5:32). Para o Sheik Aly Abdoune, presidente da Assembléia Mundial da Juventude Islâmica da América Latina (WAMY) diz que “a religião islâmica aceita e incentiva a doação de órgãos, após a morte do indivíduo, desde que haja permissão do doador e da família e que a doação não ocorra por comércio”.[5]
O hinduísmo[6] também não se opõe ao transplante de órgãos, pois, segundo os Brahmanistas “uma pessoa se torna boa por atos bondosos e má por atos malévolos” (LEITE, 2005).
Da mesma forma, o judaísmo[7] não se opõe à doação de órgãos. Para a religião judaica há a exigência de que na remoção de órgão efetivada em cadáver, a morte tenha sido determinada de acordo com o Halachá[8]. O Professor Sami Goldstein, reproduzindo o pensamento do Rabino Henry I. Sobel, entende que deve ser apoiada a decisão da família de doar os órgãos, pois “nada mais judaico que salvar uma vida, dando aquilo que não mais nos serve àqueles que darão continuidade a sua existência”. Ressalva, entretanto, que a doação de órgãos “é permitida desde que o receptor os receba imediatamente e seja conhecida a sua identidade. Isso porque, doando-se os órgãos a um banco de órgãos, teme-se que os mesmos não sejam aproveitados”.[9]
Como se viu, as religiões não rejeitam o ato médico de transplante de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, pois a solidariedade e o amor ao próximo são princípios inerentes a todas as religiões, tanto que um dos mandamentos sagrados determina que se de deve amar ao próximo como a si mesmo, e nada é mais representativo desses princípios do que a doação de parte do próprio corpo, ou do corpo de um ente querido falecido, para salvar a vida do próximo.
5. ASPECTOS ÉTICOS DOS TRANSPLANTES
Para Barton & Barton, a ética está representada por um conjunto de normas que regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, advogados, médicos, psicólogos, psicanalistas etc., pois é comum que esses grupos tenham o seu próprio código de ética, normatizando as suas ações específicas (apudCOHEM & SEGRE, 1999, p. 17).
ZUENIR VENTURA, falando sobre o “Renascimento da Ética”, na Revista do Provão (n. 4, p. 7, 1999), apontou que :
Uma
das descobertas positivas deste tumultuado fim de milênio é a
consciência de que, sem princípios normativos, instaura-se o reino
da entopia e do caos, a civilização dá lugar à barbárie. A ética não é,
portanto, uma abstração acadêmica, mas uma das maneiras de ajudar a
preservação não só das profissões, como da espécie.
E o que se deve entender por ética ? Maria Celeste Cordeiro Leite Santos define ética, em sentido restrito, como sendo “a ciência do dever moral” (SANTOS, 1992, p. 233). De Plácido e Silva explica a origem do vocábulo, bem como o que se deve entender por ética profissional:
ÉTICA. Derivada do grego `éthikos´,
é definida como a ciência da moral. Mas, na terminologia da técnica
profissional, é o vocábulo usado, sob a expressão ética profissional,
para indicar a soma de deveres, que estabelece norma de conduta do
profissional no desempenho de suas atividades e em suas relações com o
cliente e todas as demais pessoas com quem possa ter trato. Assim,
estabelece a pauta de suas ações em todo e qualquer terreno, onde quer
que venha a exercer suas profissão. Em regra, a ética profissional é
fundada no complexo de normas, estabelecidas pelos usos e costumes. Mas,
pode ser instituída pelos órgãos, a que se defere a autoridade para
dirigir e fiscalizar a profissão (DE PLÁCIDO E SILVA, 1996).
O Papa João Paulo II, falando aos participantes do XVIII Congresso Internacional de Transplantes, em 29 de agosto de 2000, em Roma, enfatizou que “todo transplante de órgão origina-se de uma decisão de grande valor ético”. Não há como negar que o transplante de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, embora seja um problema eminentemente técnico, afeto às ciências médicas, traz questionamentos de ordem ética, que não se situam na intervenção cirúrgica considerada em sim mesma, mas nos aspectos sociais e pessoais que circundam esse ato, tais como o consentimento prévio e esclarecido do doador e do receptor, o estabelecimento de critérios para a determinação da morte, a vedação de comercialização, dentre outros.
No que concerne aos transplantes, diversas regras éticas devem ser observadas. Cite-se, como as mais importantes, as seguintes:
5.1) transplante como último recurso terapêutico
Segundo
a Lei de Transplantes (Lei nº 9.434/97), em seu artigo 9º, § 3º, parte
final, o transplante deve corresponder a uma necessidade terapêutica
indispensável à pessoa receptora, ao paciente.
O
transplante, por se tratar de operação que oferece um risco muito
acentuado para o paciente, constitui recurso de que poderá se valer o
médico somente quando for a única alternativa para o paciente, ou seja,
quando não houver nenhuma outra possibilidade de tratamento. Esse método
terapêutico não pode ser utilizado senão depois de esgotadas todas as
outras alternativas viáveis de tratamento do paciente.
O
desrespeito a essa regra é prejudicial para todos. Não coloca em risco
somente o receptor, mas também o doador vivo, nesse caso com a agravante
de que a remoção do órgão, tecido ou parte do seu corpo poderia ser
evitada, caso uma outra técnica viável tratamento fosse anteriormente
aplicada, ao invés de recorrer-se de imediato ao transplante. Quanto ao
doador cadáver, outra pessoa poderia ser beneficiada.
Outro
aspecto a ser observado pelos profissionais envolvidos no processo de
remoção e transplante de órgãos tecidos ou partes do corpo humano, e que
legitima o ato médico, é a necessidade da obtenção do consentimento,
tanto do doador quanto do receptor. O Código de Ética Médica, nos
artigos 46 e 48, veda ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem
o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu
responsável legal.[10] No que concerne ao transplante, a necessidade do consentimento informado do receptor consta do artigo 10, da lei 9.434/97.[11] O consentimento deverá ser outorgado de forma expressa e por escrito.
Consentimento
significa “manifestação de vontade, séria e definitiva, em virtude da
qual a pessoa, concordando com os desejos de outrem, vincula-se à
obrigação ou obrigações, que servem de objeto ao ato jurídico ou ao
contrato firmado entre elas”. (DE PLÁCIDO E SILVA, 1984, p. 520).
O
Papa João Paulo II, na mensagem passada aos participantes do XVIII
Congresso Internacional de Transplantes, realizado em Roma, ressaltou a
importância do consentimento e o seu valor ético:
...Esse
primeiro ponto traz uma conseqüência imediata de grande significado
ético: a necessidade do consentimento informado. A `autenticidade´
humana de gesto tão decisivo requer que os indivíduos estejam
adequadamente informados sobre os processos envolvidos, para que possam
exprimir seu consentimento ou negar de um modo livre e consciente. O
consentimento de familiares tem sua própria validade ética na ausência
de uma decisão por parte do doador. Naturalmente que um consentimento
análogo deve ser fornecido pelos receptores de órgãos doados.”
A
respeito da necessidade do consentimento da pessoa, ou da família, como
condição para a remoção de tecidos, órgãos e partes do corpo da pessoa,
para depois de sua morte, existem vários sistemas possíveis, alguns em
vigor em determinados países, a saber:
a)
remoção compulsória: por esse sistema, é possível a remoção de tecidos,
órgãos e partes do corpo da pessoa, após a sua morte, sem a necessidade
de autorização da família. Formalmente, nenhum país adota esse sistema,
embora existem registros na literatura de casos, na China, envolvendo
prisioneiros condenados à morte.
b)
consentimento presumido forte: por esse sistema, se a pessoa não
registrou a sua condição de não-doador, quando em vida, presume-se que
seja doador, independentemente da vontade da família. É o sistema
adotado na Áustria.
c)
consentimento presumido fraco: prevê que na ausência de objeção da
pessoa, em vida, quanto à remoção de tecidos, órgãos ou partes de seu
corpo, para depois de sua morte, bem como ante a ausência de oposição de
seus familiares, presume-se que existe o consentimento para a doação.
Bélgica, Itália e França adotam esse sistema.
O
consentimento presumido tem a vantagem de evitar que a família da
pessoa falecida tenha que tomar a decisão sobre a doação ou não dos
órgãos do ente querido falecido em um momento emocional complicado, em
razão do luto, sofrimento, ansiedade, e até confusão mental. Para ser
eticamente aceitável essa forma de consentimento, necessário se faz que a
lei seja de conhecimento de toda a população, que haja facilidade para a
manifestação da oposição à condição de doador, e que seja respeitada a
decisão individual.
d)
decisão obrigatória: impõe que todas as pessoas adultas e capazes
decidam se são ou não doadores de tecidos, órgãos e partes do corpo,
para depois de sua morte. Essa decisão é registrada em documento de
identidade ou na carteira de habilitação.
Por
esse sistema é a pessoa quem decide, e não a família, mas é criticado
por muitos por ser coercitivo e por implicar em invasão de privacidade.
e)
decisão registrada voluntária: nessa modalidade, as pessoas têm a
oportunidade de decidir se são ou não doadoras, e registrar a decisão
que tomar. O registro, informatizado, é consultado apenas depois de sua
morte. Se não houver registro, competirá à família decidir. A diferença
em relação ao sistema do registro obrigatório consiste em que nessa
modalidade, não existe a imposição do registro.
f)
consentimento informado: por esse sistema, a remoção de tecidos, órgãos
ou partes do corpo de uma pessoa falecida somente será possível se
houver consentimento da pessoa em vida e ou dos familiares, após a
morte. É o sistema nos Unidos, Inglaterra e Canadá.
Atualmente,
no Brasil, prevalece a decisão da família. O consentimento presumido,
desde que não consignada a condição de não doador na carteira de
identidade ou de motorista, que vigorava quando da publicação da Lei nº
9.434/97, não mais vigora. Ainda
que dos referidos documentos conste a informação de que a pessoa é
doadora, quando de sua morte, a família deve ser consultada. Nessa
decisão, a família é soberana. Só existe a possibilidade de doação se na
hora a família autorizar.
Deverá
haver anuência expressa do receptor do órgão, ou seja, do paciente.
Para que essa anuência possa ser válida, do ponto de vista ético, o
profissional deverá informar o paciente de todos os riscos atuais e
futuros que o procedimento oferece. Essas informações deverão ser
prestadas de forma clara e precisa, em linguagem absolutamente
compreensível para o doente, considerando a sua condição social e
intelectual.
O
paciente, nesse caso, poderá recusar o tratamento. Aliás, essa regra
passou a integrar de forma expressa o novo Código Civil Brasileiro, cujo
artigo 15 preceitua:“ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica”.
Em se tratando de doador vivo (transplante inter vivos),
exige a lei que o mesmo seja juridicamente capaz , salvo na hipótese de
transplante de medula óssea, caso em que os pais ou responsáveis
deverão autorizar (art. 3.º, § 6.º). O doador não poderá ser gestante,
salvo em se tratando também de transplante de medula, e desde que não
ofereça risco à sua saúde ou a do feto.
Esse
consentimento deverá ser também informado, ou seja, o profissional
responsável pela cirurgia de remoção deverá prestar ao doador, também de
forma clara e compreensível, segundo a sua condição social, todas as
informações acerca dos riscos do procedimento e das seqüelas que poderão
advir. Esse requisito reveste-se de grande importância ética, constando
expressamente do Código de Ética Médica.[12]
A
doação de órgãos de pessoa viva somente é possível nas hipóteses do
art. 9.º, § 3.º, da Lei de Transplantes, ou seja, quando se tratar de
órgãos duplos, de partes de órgãos (fígado, por exemplo), tecidos ou
partes do corpo cuja retirada não impeça o doador de continuar vivendo
sem risco para a sua integridade e não represente grave comprometimento
de suas aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou
deformação inaceitável.
Inicialmente,
a Lei de Transplantes adotou o sistema do consentimento presumido,
transformando todos os brasileiros capazes em doadores presumidos,
prevendo a possibilidade da remoção dos órgãos e tecidos e partes do
corpo na hipótese de não ter o falecido, quando em vida, manifestado
oposição expressa. A oposição poderia ser feita mediante anotação na
Cédula de Identidade, Carteira Nacional de Habilitação, ou ainda
Carteira Profissional, da expressão “não doador de órgãos e tecidos”. A manifestação de vontade poderia ser reformulada a qualquer momento.
Tratava-se
de uma retirada compulsória de órgãos e tecidos humanos, o que é
eticamente inaceitável, porque a doação é, antes de tudo, um ato de
solidariedade, de autruísmo, e jamais poderia resultar de uma imposição.
Entretanto,
por questões de ética, os médicos jamais concordaram em retirar os
órgãos e tecidos dos falecidos que não haviam manifestado oposição, sem o
consentimento da família. Nesse caso, a ética médica se impôs à Lei
Federal de transplantes, que acabou sendo modificada no ano de 2001.
A doação post mortem deve
resultar, sempre, de liberalidade e não de presunção legal. Esse é o
pensamento da sociedade brasileira, que levou à reformulação da
legislação. Atualmente, o artigo 4º, da Lei nº 9.434/97[13],
com a redação que lhe deu a Lei nº 10.211/2001, prevê a necessidade de
autorização do cônjuge ou de parente, maior de idade, obedecida a linha
sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, cuja
autorização deve ser firmada em documento subscrito por duas testemunhas
presentes à verificação da morte. Assim, o consentimento deve ser dado,
em primeiro lugar, pelo cônjuge. Na falta ou impossibilidade do cônjuge
em consentir, o consentimento deverá ser prestado pelos filhos, depois
netos (linha sucessória reta descendente), sendo que na falta ou
impossibilidade destes, o consentimento deve ser buscado junto aos pais e
depois avós (linha sucessória reta ascendente) e, finalmente, na falta
ou impossibilidade de obtenção do consentimento junto aos descendentes e
ascendentes, deve-se recorrer aos colaterais até o segundo grau
(irmãos).
O artigo 199, § 4.º, da Constituição Federal veda a comercialização de órgãos, tecidos e substâncias humanas.[14] O
artigo 16 da Lei de Transplante considera crime a realização de
transplante utilizando tecidos, órgãos ou partes do corpo humano obtidos
em desconformidade com a lei, prevendo pena de reclusão, de um a seis
anos.
O
corpo humano é considerado um bem fora do comércio ou fora do mercado.
Esse é um princípio adotado na quase totalidade das nações. No entanto, o
comércio ilegal de órgãos é uma realidade degradante e cada vez mais
presente na realidade. No Brasil, embora vedado expressamente pela
Constituição Federal e pela legislação ordinária, no chamado “mercado
negro” essa prática aumenta a cada dia, chegando ao ponto de oferta de
venda de órgãos em classificados de jornais. O desequilíbrio entre a
oferta e a demanda de órgãos continua sendo a principal causa, aliada à
pobreza extrema da população e a ganância incontrolada de lucro por
parte de alguns médicos e hospitais sem compromisso com a ética da
medicina.
Afirma
Volnei Garrafa (GARRAFA, 2005, p. 1) que “o mercado de órgãos humanos
constitui um dos aspectos mais acirrados e dramáticos na discussão da
bioética mundial”, acrescentando que “o mercado de estruturas humanas é
hoje uma realidade. Embora há alguns anos fosse ele mencionado somente
em algumas obras de ficção literária ou cinematográfica, atualmente já
alcança dimensões concretas e preocupantes no contexto mundial”.
Lembra
Volnei Garrafa que a primeira manifestação de um órgão oficial com
relação ao comércio de órgãos humanos aconteceu em 1971, através da
declaração do Comitê de Moral e Ética da Transplantation Society:
“a venda de órgãos por doadores vivos ou mortos é indefensável em
qualquer circunstância” (GARRAFA, 2005, p. 2). Nos Estados Unidos a National Organ Transplant Act, lei federal, proíbe naquele país a compra e venda de órgãos.
No
entanto, há cientistas que defendem explicitamente a comercialização de
órgãos, tecidos e partes do corpo humano. No ano de 1987, o cirurgião
indiano C. T. PATEL, em um simpósio na cidade de Pittsburgh, defendeu a
possibilidade de compra e venda de rins entre pessoas vivas e sem grau
de parentesco, asseverando que a “doação de um rim é um ato de bondade.
Ele é o presente da vida. (it is gift of life). O incentivo financeiro para promover tal ato bondoso é moral e justificável” (GARRAFA, 2005, p. 2).
A
Índia “é a nação na qual o mercado dos órgãos de seres humanos vivos é o
mais difuso, tolerado e legalizado” (BERLINGUER & GARRAFA, 1996, p.
93). Também há registros de comercialização clandestina de órgãos na
Argentina, Colômbia, Brasil, China, Estados Unidos.
A
comercialização de órgãos humanos denota a completa ausência de padrões
mínimos de conduta ético-jurídica exigida pela lei aos profissionais de
saúde aos doadores e suas famílias, pois atenta contra a dignidade da
pessoa humana. Tal prática deve ser rechaçada e reprimida, pois provoca
conseqüências desastrosas, na medida em que desestimula as doações
altruístas efetivadas por sentimento de solidariedade, princípio ético
que deve prevalecer em matéria de transplante.
5.4) não efetivar a remoção de órgãos e tecidos, no transplante post mortem, senão depois de constatada a morte encefálica
Para o Código Civil brasileiro, a morte é causa de extinção da personalidade jurídica, conforme regra estabelecida no artigo 6º. Com a morte, a pessoa humana deixa de ser sujeito ou titular de direitos. O corpo humano sem vida, passa à condição de objeto de direito. Entretanto, não se trata o cadáver de uma coisa qualquer, suscetível de sobre ele se exercerem direitos de natureza patrimonial, pois a doutrina dominante entende ter o cadáver a natureza jurídica de coisa fora do comércio, porque sua comerciabilidade ofenderia a dignidade humana.
No caso de transplante post mortem, a remoção dos tecidos e órgãos do doador depende da constatação da morte encefálica. Essa constatação deverá ser atestada por dois médicos, não integrantes das equipes de remoção e de transplante, sendo permitida a intervenção de um médico de confiança da família.
Não se aguarda, nesse caso, a parada cardiorespiratória, bastando a ocorrência do dano encefálico de natureza irreversível.
Para salvar uma vida, precisa-se agir rapidamente sobre o cadáver-doador e manter seus órgãos em funcionamento até sua retirada para o transplante. Somente as córneas podem ser retiradas após a parada cardíaca.[15]
Assim, é preciso que os médicos atuem com cuidado para não precipitar a morte do doador, caso em que, além de grave violação da ética, caracterizaria o crime de homicídio.[16]
No Brasil, o diagnóstico de morte encefálica deve ser feita de conformidade com a Resolução n.º 1.480/97, do Conselho Federal de Medicina.[17]
5.5) somente se dispor a realizar a remoção e o transplante se estiver regularmente habilitado
Não é qualquer profissional que pode realizar um procedimento de remoção e transplante de órgãos e tecidos humanos, pois a Lei de Transplantes (artigo 2.º) exige que tal procedimento somente poderá ser realizado por estabelecimentos de saúde, público ou privado, e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizadas pelo órgão nacional do Sistema Único de Saúde.
5.6) respeito às listas únicas
A Lei de Transplantes instituiu o critério da lista única de receptores, cuja organização compete às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs), que têm a incumbência de coordenar as atividades de transplantes no âmbito estadual.
O principal critério é o da chamada “fila de espera”, que é organizada cronologicamente, ou seja, o tempo que o paciente aguarda o transplante. O receptor deverá ser escolhido de conformidade com a lista única, não apenas pelo critério cronológico, pois o receptor será aquele que primeiro apresentar compatibilidade do respectivo organismo para o respectivo enxerto, que poderá não coincidir com o primeiro da fila.
Não obedecer a lista única constitui grave violação ética.
Constatada a morte encefálica, os estabelecimentos de saúde são obrigados a notificar imediatamente as centrais, sob pena de incorrerem em sanções administrativas.
Uma vez recebida a notificação, as Centrais devem consultar a família visando obter a anuência na remoção.
Os critérios estão estabelecidos na Portaria n.º 3.407, de 06/08/88, do Ministério da Saúde.
No entanto, cabe indagar, e se existir um paciente com condição de saúde mais grave do que aquele que tem precedência de conformidade com o critério cronológico ? Terá ele preferência para o transplante, em razão da urgência, em relação ao que tem precedência na lista de espera ?
No dia 27 de outubro de 2005, noticiou o Jornal Folha de São Paulo[18], que a estudante de farmácia Eliane Lopes Jimenes, de 39 anos, que estava no 595º lugar na fila, no dia anterior, submeteu-se a um transplante de fígado, pois sofria de cirrose biliar primária que provoca necrose do órgão. Conseguiu “furar a fila” de transplantes organizada com base no critério da ordem cronológica, graças a uma decisão judicial, que entendeu que em razão da gravidade do caso, não teria que respeitar o critério da ordem cronológica. A juíza Fátima Aparecida Douverny, da 8ª Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo sustentou que o critério da ordem cronológica é “falho e insuficiente” e afirmou que a estudante não poderia passar na frente de pessoas com estado de saúde igual ou pior. A “TransPática” (Associação Brasileira dos Transplantados de Fígado e Portadores de Doenças Hepáticas), ouvida pela reportagem, manifestou apoio à decisão judicial. Segundo o Presidente da entidade, Sidnei Moura Nehme, o critério da fila precisa deixar de ser o da ordem cronológica e deveria se basear na gravidade do estado do paciente, pois, de 1998 a 2004, cerca de 60% (sessenta por cento) dos pacientes foram excluídos da lista por óbito, “os mais doentes morrem sempre, não conseguem aguardar três ou quatro anos na fila”.
Realmente, a organização da fila única através da ordem cronológica, atualmente em vigor, precisa ser reavaliado, para considerar os casos de urgência, contemplando aqueles pacientes com estado de saúde grave, que não têm condições de suportar a longa espera que pode demorar anos.
Porém, enquanto não for alterado o critério da ordem cronológica, somente por decisão judicial é que poderá ser quebrada a ordem estabelecida na lista única.
5.7) recomposição do corpo após a remoção
Após a remoção dos órgãos, tecidos ou partes, no transplante post mortem, o cadáver deve ser condignamente recomposto e entregue aos parentes ou seus responsáveis legais para as últimas homenagens e sepultamento. Nesse sentido, preceitua o artigo 8º, da Lei nº 9.434/97. O artigo 21, do Decreto nº 2.268/97 detalha a regra, acrescentando que, após efetuada a retirada, o cadáver será condignamente recomposto, de modo a recuperar, tanto quanto possível, sua aparência anterior, com cobertura das regiões com ausência de pele e enchimento, com material adequado, das cavidades resultantes da ablação.
A intenção do legislador, ao impor essa obrigação aos médicos, foi de resguardar o respeito à dignidade humana, aos sentimentos dos familiares do morto, bem como o respeito ao sentimento vigente na sociedade de que merecem consideração os restos mortais humanos.
A não observância da regra que determina a recomposição do cadáver constitui crime, punido com detenção de seis meses a dois anos, conforme artigo 19 da Lei de transplantes.
6. CONCLUSÕES
É forte o debate nos meios acadêmicos e científicos a respeito da ética aplicada aos transplantes de órgãos, tecidos e partes do corpo humano.O consentimento do doador, no caso de transplante inter vivos, ou da família, no caso de transplante post mortem, devidamente informado, constitui pressuposto ético indeclinável para legitimar a remoção e o transplante. Nada justifica, do ponto de vista ético, a comercialização ou a atribuição de qualquer outra espécie de vantagem econômica, ainda que indireta, para incentivar a doação de órgãos, que deverá ser efetivada somente de forma altruísta e com base nos princípios da solidariedade e do amor ao próximo. Aliás, é com base nesses princípios que as religiões aprovam e apóiam a doação de órgãos. O critério da lista única de receptores, organizada apenas pela ordem cronológica, precisa ser reavaliado, para poder contemplar os pacientes mais graves e que não conseguem suportar longo tempo na fila de espera e, não raro, morrem antes da oportunidade de realizar o transplante de órgãos. Finalmente, é necessária a conscientização de todos os profissionais envolvidos no processo de remoção e transplante, tais como médicos, profissionais do ramo de farmácia e bioquímica, que realizam o exame de compatibilidade, e de todos aqueles que trabalham nas Centrais de Notificação e Captação de Órgãos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BERLINGUER, Giovanni & GARRAFA, Volnei. O mercado humano. Brasília: Editora da Universidade de Brasília, 1996.
CARDOSO, Alaércio. Responsabilidade civil e penal dos médicos nos casos de transplantes. Belo horizonte: Del Rey, 2002.
COHEN, Cláudio & Segre Marco. Definição de valores, moral, eticidade e ética. In: Bioética. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 1999, p. 12-22).
GARRAFA, Volnei. O mercado de estruturas humanas. In:www.portalmédico.org.br/revista/bio2v1/mercado.htmll, capturado em 17/11/2005.
GLEISER, Marcelo. A dança do universo: dos mitos da criação ao big- bang. São Paulo: Companhia das Letras, 1977.
LEITE, Gisele. A ética contemporânea em xeque. In: www.usinadasletras.com.br,caputurado em 09 de novembro de 2005.
REIS, Atualpa P. dos. Imunologia dos transplantes. Revista da Associação Médica Brasileira, n. 7, v. 17, p. 367-372, jun. 1971.
SANTOS, Maria Celeste Cordeiro Leite. Transplante de órgãos e eutanásia. São Paulo: Saraiva, 1992.
SATURNO, Mário Eugênio. Existe acordo entre ciência e religião ? In: Revista do Instituto Metodista de Ensino Superior, ano 2, número 19, abril de 2005.
* Professor
da disciplina Direito Civil na Universidade Estadual de Maringá e da
PUC – CÂMPUS MARINGÁ, Mestre em Direito pela Universidade Estadual de
Maringá, advogado em Maringá. E-mail: alaercio-cardoso@uol.com.br
[1] Em
02 de setembro de 1983, a FDA (Administração de Alimentos e Drogas)
aprovou a ciclosporina nos Estados Unidos, produzida pela companhia
farmacêutica suíça Sandoz. Essa droga age no organismo do transplantado
de forma a inibir seletivamente a ação das células brancas, consideradas
as responsáveis pela rejeição de tecidos e corpos estranhos no
organismo, sem prejudicar a ação dessas células aos vírus e bactérias.
[2] O
SUS brasileiro é considerado atualmente o maior sistema público mundial
de transplante, segundo informação da Agência Brasil e Ministério da
Saúde, divulgadas no site www.farmacia.med.br/farmaceutico/ensino2
[3]“Nos
povos antigos foi comum foi comum a crença de que os mortos eram seres
sagrados, o que motivava o repúdio a qualquer profanação. Essa idéia
aparece quando o homem, uma vez conseguido certo domínio sobre a
natureza, passa do culto do antepassado animal (totem) ao do predecessor
humano. Assim, os egípcios acompanhavam os cadáveres dos reis com o
`livro dos mortos´, para preservá-los e assegurar sua felicidade
póstuma. Os incas acreditavam na ressurreição do corpo, conservavam os
restos mortais vestidos, móveis e utensílios e os interravam,
freqüentemente, com muitos tesouros. Na legislação hebréia, Moisés
estabeleceu que o contato com o cadáver, seus ossos ou tumba, consistia
numa impureza, especialmente para os sacerdotes. A Bíblia (I. Cor. 6:9)
traz a pergunta do apóstolo: `não sabeis que nosso corpo é o templo do
Espírito Santo que habita em voz ? Baseada nesses preceitos, a Igreja
Católica se opôs por muitos séculos à utilização de cadáveres, inclusive
para estudos de medicina. Quanto à cremação, o art. 1.203 do Código de
Direito Canônico (Liv. III) dispõe que `os corpus dos fieis defuntos
serão sepultados, reprovada sua cremação. Se alguém mandar cremar seu
corpo, é lícito cumprir essa vontade; se colocada em algum contrato,
testamento ou qualquer outro ato, tenha-se por não posta´ (Custódia de
cadáveres, in Enciclopédia
Jurídica Omeba, t. 5, p. 382-92). A posição da igreja, sem embargo,
evolui estabelecendo que compete às autoridades públicas estabelecerem
as regras,embora nem esta possa proceder arbitrariamente (Pio XII – VIII
Assembléia da Associação Médica Mundial). Esta posição não é pacífica: o
falecido Papa João Paulo I, poucos dias antes de sua eleição, afirmou:
`o essencial é o respeito pela pessoa e seus seres próximos´, e que,
`jamais o homem deverá ser transformado em objeto de investigações ´ (El Impulso, 7 set. 1978, apud R. A. Parilli. El derecho, los trasplantes y lãs transfusiones, p. 29)” (SANTOS, 1992, p. 235)
[4] O
islamismo é uma religião monoteísta que surgiu na Península Arábica no
século VII, baseada nos ensinamentos religiosos de Maomé (Muhammad). A palavra Islã significa
submissão (à vontade de Deus). Os seguidores dos islamismo são
conhecidos como Muçulumanos. Os ensinamentos de Maomé estão contidos no
Corão. Os Muçulumanos acreditam que Maomé recebeu estes ensinamentos de
Allah (a palavra árabe para Deus), por intermédio do Anjo Gabriel (Jibreel) que Maomé depois recitou para que outros passassem a escrito. (in www.pt.wikipedia.org)
[5] In Revista Linha Aberta Com Jesus, nº 72, www.linhabaerta.com/arquivo/2004.
[6] O
hinduísmo é uma religião henoteísta (culto a um só Deus, sem que se
exclua a existência de outros) tradicional da Índia, com influência
também em Bangladesh, Nepal, Indonésia Sri Lanka, Paquistão, etc.. No
mundo, é a terceira mais numerosa em praticantes (depois do cristianismo
e do islamismo), com mais de um bilhão de praticantes. Considerada a
mais antiga das religiões do mundo com prática atual, tem origem na
antiga cultura Védica em cerca de 3.000 anos a.C. É caracterizada por
uma diversidade de sistema de crenças, práticas e escrituras. A
teologia hinduísta se fundamenta no culto aos Avatares da divindade
suprema, Brahma. Particular destaque é dado à Trimurti – o próprio
Brahma, Shiva e Vishnu (in www.pt.wkipedia.org).
[7] O
judaísmo é considerada a primeira religião monoteísta a aparecer na
história. Para os judeus, Deus fez um acordo com os hebreus, fazendo com
que eles se tornassem o povo escolhido e prometendo-lhes a “terra
prometida”. Atualmente, a fé judaica é praticada em várias regiões do
mundo, porém é no Estado de Israel que está concentrado um grande número
de praticantes. A Torá ou Pentateuco, de acordo com os judeus, é
considerado o livro sagrado que foi revelado diretamente por Deus. O
Talmude é o livro que reúne muitas tradições orais
[8] É o corpo jurídico coletivo compilado pela tradição rabínica, incluindo leis, costumes e tradição.[9] www.adote.org.br
[10] “É
vedado ao médico: Art. 46. Efetuar qualquer procedimento médico sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu
responsável legal, salvo em iminente perigo de vida. Art. 48. Exercer
sua atividade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar”.
[11] “Art.
10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do
receptor, após o aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do
procedimento”.
[12] “É
vedado ao médico: art. 73 – Deixar, em caso de transplante, de explicar
ao doador ou seu responsável, e ao receptor, ou seu representante
legal, em termos compreensíveis, os riscos dos exames, cirurgias ou
outros procedimentos.”
[13] “Art.
4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas
para transplantes ou outra finalidade terapêutica dependerá de
autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha
sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau, inclusive, firmada em
documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da
morte”.
[14] “Art.
199, § 4.º. A lei disporá sobre as condições e os requisitos que
facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins
de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e
transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de
comercialização”
[15] Há
órgãos de difícil conservação. O pulmão tem como prazo viável entre a
retirada e o transplante 3 horas. Da mesma forma, o rim, o pâncreas, o
fígado e o coração também precisam ser transplantados em poucas horas
depois da morte do doador.
[16] Poderá
ocorrer erro de diagnóstico, como o ocorrido com JASON ARTHUR ERA, que,
dado como morto ao sofrer, em 14 de julho de 1973, uma grave lesão
cerebral numa piscina , nos Estados Unidos, tendo sua mãe permitido o
transplante de seus rins e fígados, respondeu a estímulos de dor quando
os médicos se preparavam para a operação, recobrando a respiração 45
minutos depois.
[17] De
acordo com essa Resolução, a morte encefálica será caracterizada
mediante a realização de exames clínicos e complementares durante
intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas
etárias, cujos dados (clínicos e complementares), observados quando da
caracterização da morte encefálica, deverão ser registrados em um termo
denominado `termo de declaração de morte encefálica´. Preceitua a
Resolução que a morte encefálica deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa conhecida.
[18] Folha de São Paulo, edição do dia 27 de outubro de 2005, caderno “C”, cotidiano, p. 5.
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